Voor alle onderzoeken medische beeldvorming is een doktersvoorschrift noodzakelijk. Dit voorschrift is enkel geldig met een stempel en handtekening van de arts. De aanvraagformulieren voor de medische en moleculaire beeldvorming vind je hieronder:
- Aanvraagformulier Medische Beeldvorming
- Aanvraagformulier Nucleair Onderzoek
- Aanvraagformulier Botdensitometrie (BMD) (344.57 KB) "word"
- Aanvraagformulier Coronarografie
- Aanvraagformulier DaT-scan
- Aanvraagformulier Xofigo
Sommige onderzoeken worden maar één keer per maand of jaar terugbetaald door de mutualiteit. Terugbetaling van meerdere onderzoeken is soms wel mogelijk, mits de behandelend arts een verantwoording invult en bezorgt aan onze dienst. De verantwoordingsformulieren vind je hieronder:
- Verantwoordingsformulier voor hoogrisico mammo-echografie binnen het jaar (177.43 KB) "pdf"
- Verantwoordingsformulier voor een 2e MR onderzoek van hetzelfde gewricht (51 KB) "word"
- Verantwoordingsformulier voor een tweede CT wervelkolom binnen de 24 uur (51 KB) "word"
- Verantwoordingsformulier voor een tweede duplex onderzoek binnen het jaar (niet in kader van follow-up) (90.13 KB) "pdf"
- Verantwoordingsformulier voor een RX lumbale wervelkolom binnen het jaar
Voor patiënten met een verhoogd risico op borstkanker bestaat een aparte regeling. Als de patiënt voldoet aan één van de voorwaarden, dient de behandelend arts volgend document (259.47 KB) "pdf" in te vullen en te bezorgen aan onze dienst. Dit dient slechts éénmalig te gebeuren. Meer informatie over het risicoprofiel vind je hier.
Voor sommige onderzoeken vragen we aan de patiënt om een vragenlijst in te vullen. Deze vragenlijsten worden ook bij ons op dienst voorzien en kunnen daar ingevuld worden voor het onderzoek.
Deze documenten kunnen steeds bezorgd worden op dienst via fax (03 760 20 90) of mail (mmb@vitaz.be).
Medische en Moleculaire beeldvorming
Neem contact op
Telefonisch bereikbaar
Weekdagen: 08.00 - 19.00 uur
Zaterdag: 08.30 - 12.00 en 13.00 - 16.30 uur
