Wat is impingement?
Als je de arm zijdelings of naar voor opheft, moeten de pezen van de rotator cuff onder het acromion (een uitsteeksel van het schouderblad) glijden. Gewoonlijk is hiervoor voldoende ruimte maar er bestaat steeds een zekere vorm van wrijving tussen de pezen en het acromion. Deze wrijving of inklemming wordt ‘impingement’ genoemd.
Oorzaken
Wrijving tussen de rotator cuff pezen en het acromion treedt in zekere zin op in elke schouder bij bijvoorbeeld activiteiten boven het hoofd en normaal leidt dit niet tot pijn. Continu werken met de armen boven het hoofd, werpsporten of repetitieve schouderbewegingen kunnen er echter toe leiden dat de wrijving een echt probleem wordt en uitloopt in een inklemming of impingement. Hierbij treedt een chronische irritatie en ontsteking van de pezen en de slijmbeurs (die zich er tussen bevindt) op, en dit kan zelfs op termijn leiden tot een scheur in de pezen van de rotator cuff. (zie: rotator cuff scheur)
Opheffen van de arm kan dus voor een zeker conflict zorgen tussen de pezen en het acromion met ontsteking van de bursa en de pezen tot gevolg. Als daarenboven de ruimte waarin deze structuren moeten glijden vernauwd is, kan dit het impingement nog verergeren. Botsporen aan de onderzijde van het acromion kunnen zo bijvoorbeeld deze ruimte verkleinen en kunnen zo de peesstructuur beschadigen. Zulke botsporen ontstaan spontaan bij het verouderen. Botsporen aan de onderzijde van het AC-gewricht (gewricht tussen acromion en clavicula) kunnen hetzelfde vernauwend effect veroorzaken.
Symptomen
In een vroeg stadium veroorzaakt de impingement pijnscheuten ter hoogte van de bovenzijde en voorzijde van de schouder en de bovenarm. De pijn zal erger worden als je de arm opheft naar opzij of naar voor vanuit een afhangende positie. Meestal bestaat er ook pijn ’s nachts, zeker wanneer je op de aangetaste schouder ligt.
Typisch treedt er ook pijn op bij het reiken van de hand naar de achterzak. Hoe erger de ontsteking of toestand wordt, hoe meer uitgesproken de symptomen worden. Hierbij kan het gewricht zelfs geleidelijk aan stijver worden. Wanneer tenslotte krachtsverlies optreedt, kan dit wijzen op een opgelopen scheur in de rotator cuff pezen (zie: rotator cuff scheur).
Onderzoek
Zoals bij elke orthopedische aandoening wordt de diagnose van impingement gesteld op basis van symptomen, klinisch onderzoek op de raadpleging en technische onderzoekingen. Deze laatste bestaan meestal uit klassieke röntgenopnames om botsporen op het acromion of het AC gewricht op te sporen en een echografie om ontsteking van de slijmbeurs en de pezen op te sporen. In sommige gevallen kan de arts een CT-scan of NMR aanvragen wanneer hij een scheur in de pees of andere gewrichtspathologie vermoedt. Hierbij wordt frequent gebruik gemaakt van een contraststof die net voor het onderzoek in het gewricht ingespoten wordt om de letsels in het peesweefsel en/of kapselstructuren beter op te sporen.
Soms zal op de raadpleging een verdovende injectie worden toegediend in het schoudergewricht om zo bepaalde aandoeningen van het schoudergewricht te onderscheiden van andere pathologie zoals nekproblemen, aangezien dit evengoed uitstralende pijn naar de schouder toe kan veroorzaken. Wanneer dan de pijn na de injectie verdwijnt, kan men besluiten dat de slijmbeurs en de omliggende peesstructuren de oorzaak zijn van de pijnsymptomen. Schouderpijn ten gevolge van een nekprobleem, zoals een ingeklemde zenuw ter hoogte van de halswervels, zal niet verdwijnen na een infiltratie van de schouder met een verdovend middel.
Therapie
Initieel is de behandeling van impingement conservatief, d.w.z. niet-operatief. Er wordt meestal gestart met ontstekingsremmende medicatie. Dit kan gecombineerd worden met kinesitherapie. Beide hebben een afremming van de ontsteking als doel zodat de pijn vermindert, en het behoud of terugwinnen van de normale beweeglijkheid van het schoudergewricht. De kinesitherapie bestaat uit verschillende behandelingssessies met ontstekingsremmend effect, mobiliteitsoefeningen om stijfheid te voorkomen of te bestrijden en spierversterkende oefeningen zodat de peesstructuren weer optimaal in de juiste balans onder het acromion kunnen glijden.
Wanneer de symptomen blijven of erg uitgesproken zijn kan een inspuiting met een cortisone-preparaat in de slijmbeurs worden toegediend. Cortisone is een sterk ontstekingsremmend product en hoewel zijn werking tijdelijk is, kan het de pijn gedurende een lange tijd overwinnen en kan het de ontsteking van de slijmbeurs doen verdwijnen. Omwille van de mogelijke lokale neveneffecten worden er gewoonlijk maximaal 3 inspuitingen toegediend, met telkens een zekere tussenperiode. Zolang dit aantal niet wordt overschreden, moet je niet vrezen voor algemene neveneffecten van corticoïdepreparaten zoals gewichtstoename, huidproblemen, infecties e.d.
Als de combinatie van ontstekingsremmende medicatie, kinesitherapie en inspuitingen niet het gewenste resultaat opleveren, moeten we overgaan tot een operatie.
De ingreep
Het doel van een operatie van een impingement van de schouder is het verwijderen van het ontstekingsweefsel (ontstoken bursa e.d.) en het vergroten van de ruimte onder het acromion waarin de pezen moeten glijden. Hierbij nemen we het botspoor en het voorste-onderste deel van het acromion weg zodat de “druk” tussen het acromion en de rotator cuff verdwijnt. Dit noemt men een decompressie of acromioplastie. Deze ingreep gebeurt met een kijkoperatie (arthroscopie).
Als het AC gewricht ook botsporen vertoont of erg ziek of versleten is, kan dit tegelijkertijd uitgeruimd of weggenomen worden. Dit kan via een open operatie, maar meestal zal het ook met een kijkoperatie (arthroscopie) gebeuren.
Complicaties
- Verstijving van de schouder. Dit is de meest frequente complicatie van de schouder. Om deze reden zijn na een ingreep steeds oefeningen (zelf te doen de eerste weken) en kinesitherapie noodzakelijk. Dit kan het gevolg zijn van vergroeiingen in het operatiegebied of verstijving van het schouderkapsel (frozen shoulder).
- Infecties.
- Schouder-handsyndroom. Hierbij hebben we een combinatie van verstijving van de schouder en uitstralende pijn naar voorarm en hand.
Revalidatie
Na de acromioplastie of decompressie van een schouder is revalidatie erg belangrijk. Onmiddellijk na de ingreep zal de kinesitherapeut in het (dag)ziekenhuis oefeningen voor de eerste weken meegeven. Nadat de hechtingen verwijderd zijn, kun je starten met de kinesitherapie. Soms kan deze kine-periode oplopen tot drie maanden. In deze periode is soms nog pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie aangewezen.
In een eerste fase van de kinesitherapie zal gewerkt worden op pijnvermindering en herwinnen van de passieve beweeglijkheid. Hierbij moet een evenwicht gezocht worden tussen enerzijds terugwinnen van mobiliteit en anderzijds geen nieuwe overbelasting van de pezen en slijmbeurs uit te lokken. “Té veel té snel” dient vermeden te worden. In een tweede fase wordt gestart met actieve oefeningen en spierversterkende oefeningen. Het terugwinnen van de juiste balans tussen de verschillende schoudergordelspieren is van cruciaal belang voor een goed eindresultaat.
