Samen bekijken we wat de meest geschikte behandeling is, in functie van de duur van het vruchtbaarheidsprobleem, de leeftijd en de oorzaak van het fertiliteitsprobleem.
Als behandelingsmogelijkheden zijn er:
- Geassisteerde natuurlijke conceptie
- Ovulatie inductie
- Ovariële stimulatie
- Andrologische behandeling
- HIUI
- IVF
- ICSI
1. Geassisteerde natuurlijke conceptie
Om een goede kans op zwangerschap te bekomen is het belangrijk dat eicel en zaadcellen elkaar op het juiste moment ontmoeten. We monitoren de cyclus via echografie en bloedanalyse (mogelijks onder lichte hormonale stimulatie) om zo het tijdstip van de eisprong en hiermee samenhangend het tijdstip van seksueel contact te timen.
Deze behandeling laat heel wat vrouwen toe toch nog op ’natuurlijke’ wijze zwanger te worden.
2. Ovulatie-inductie
Door het uitlokken van de eisprong, wordt het optimale tijdstip van geslachtsgemeenschap of inseminatie (zie kunstmatige inseminatie) bepaald.
3. Ovariële stimulatie
Hierbij gaan we de eierstok stimuleren (zelfs indien er een normale eisprong is) omdat de kansen op zwangerschap groter zijn wanneer er meer dan één eicel wordt aangemaakt. Het gaat hier dan om een zogenaamde ‘superovulatie’. De keuze van de medicatie, de dosis, de toedieningsvorm alsook de frequentie worden afgesproken in functie van de leeftijd, de duur en de oorzaak van het fertiliteitsprobleem.
Het lichaam reguleert de hele cyclus via vier belangrijke hormonen. Het FSH (follikelstimulerend hormoon) stimuleert de follikel (eicelblaasje) waarin de eicel zich ontwikkelt. Vanuit de groeiende follikels wordt oestrogeen vrijgesteld. Als het oestrogeen hoog genoeg is (de eicel of eicellen zijn rijp) volgt een stijging van het LH, het luteïniserend hormoon, dat de eigenlijke eisprong uitlokt. Het progesteron wordt na de eisprong vrijgesteld en is belangrijk voor de innesteling.
Een hormonaal gestimuleerde cyclus dient nauwkeurig te worden gevolgd door middel van vaginale echografie en hormonale bepalingen in het bloed. Deze monitoring is ook absoluut nodig ter preventie van hyperstimulatie (het ovarieel hyperstimulatiesyndroom of OHSS) en het voorkomen van grote meerlingen.
4. Andrologische behandeling
Medicamenteuze (hormonale) behandeling of chirurgische behandeling (bv. het wegnemen van een spatader rond de teelbal of een herstel na sterilisatie) kunnen in sommige gevallen van mannelijke onvruchtbaarheid een oplossing bieden. In de meeste gevallen van mannelijke vruchtbaarheidsproblemen zal echter, in functie van de ernst van het probleem, HIUI (hoge intra-uteriene inseminatie), IVF (in vitro fertilisatie) of ICSI (intracytoplasmatische sperma- injectie) een noodzakelijke en efficiëntere behandelingsmethode zijn.
5.HIUI (hoge intra-uteriene inseminatie)
Bij een onverklaarde verminderde vruchtbaarheid of bij lichte afwijkingen van het sperma kan het spermastaal via een fijne katheter hoog in de baarmoeder worden ingebracht. Het sperma dient hiervoor te worden gecapaciteerd (bewerkt) in het laboratorium en de inseminatie wordt getimed op het moment van de eisprong.
Natuurlijke cyclus
Bij inseminatie in een natuurlijke cyclus zullen er op vaste tijdstippen bloedafnames en echografieën uitgevoerd worden. Wanneer hieruit blijkt dat de follikels rijp zijn, wordt de eisprong uitgelokt door een hCG-injectie. Ongeveer 34 à 38 uur later treedt de eisprong op en dan zal ook de inseminatie gepland worden.
Gestimuleerde cyclus
De inseminatie kan ook gebeuren in een gestimuleerde cyclus door middel van stimulatie met clomid of met FSH (follikel stimulerend hormoon).
6. IVF (in-vitrofertilisatie)
IVF wordt toegepast bij verstoord transport door de eileiders, bij ernstige endometriose, sterk verminderde vruchtbaarheid bij de man, na 4 en maximaal 6 mislukte HIUI pogingen, en bij een langdurige onverklaarde onvruchtbaarheid.
Het principe van in-vitrofertilisatie bestaat uit het oppikken van eicellen uit de eierstok na stimulatie van de eierstok, en het bevruchten met zaadcellen buiten het lichaam, in het laboratorium (in-vitro = in glas).
De behandeling bestaat uit volgende stappen:
- Voorbereidende fase
- Stimulatie van de eierstokken
- Eicelpunctie of pick-up
- Bevruchting van de eicellen: IVF of ICSI
- Terugplaatsen van één of meerdere embryo’s
Voorbereidende fase
Tijdens de voorbereidende fase wordt de eigen hormonale cyclus van de vrouw onderdrukt door middel van een neusspray of in te spuiten geneesmiddel. In bepaalde behandelingsschema’s is er geen voorbereidende fase.
Stimulatie van de eierstokken
De eierstokken worden gestimuleerd door toediening van FSH (follikelstimulerend hormoon) met de bedoeling meerdere eicellen te ontwikkelen. Deze stimulatie gebeurt door middel van dagelijkse injecties. Tijdens deze stimulatie wordt een tweede hormoon in de vorm van een neusspray of injecties toegediend. Dit om te voorkomen dat er een eisprong zou optreden vóór het eigenlijk oppikken van de eicellen. De stimulatie van de eierstok wordt opgevolgd door middel van vaginale echografie en hormonale bloedanalyses op geregelde tijdstippen.
Als de follikels groot genoeg zijn, zorgt een injectie met HCG voor een finale rijping van de eicellen waardoor ze een optimaal bevruchtend vermogen krijgen. Ongeveer 36 uur later worden de eicellen geaspireerd.
Eicelpunctie of pick-up
De punctie gebeurt met behulp van een fijne naald die via een vaginale sonde en onder echografische controle tot in de eierstokken wordt gebracht. Deze ingreep gebeurt onder een lichte verdoving. De ingreep duurt ongeveer 15 tot 30 minuten.
De eicellen en de zaadcellen worden vervolgens in een transportincubator (34-37,5°C) naar het samenwerkend B-centrum getransporteerd. Diezelfde dag wordt er met jou gecommuniceerd over het aantal eicellen dat werd bekomen.
De werking als dusdanig loopt zeer vlot en houdt in dat de behandeling in de eigen regio kan gebeuren en de patiënt zich slechts één maal naar het B-centrum dient te verplaatsen, namelijk voor de terugplaatsing van het embryo of de embryo’s. Deze werking heeft ook het voordeel dat de volledige behandeling wordt gecoördineerd door één, voor het koppel vertrouwde, arts.
Bevruchting van de eicellen: IVF of ICSI
Bij IVF en ICSI vindt de bevruchting plaats in het laboratorium. Een aantal uur na de pick-up wordt IVF of ICSI uitgevoerd. De keuze van de techniek is afhankelijk van het aantal eicellen en de kwaliteit van de zaadcellen.
Of er een bevruchting heeft plaatsgevonden kan men evalueren door de eicellen microscopisch te bekijken en na te gaan of er twee kernen (pronuclei) aanwezig zijn. De bevruchte eicellen (zygote) worden dan terug in de broedstoof geplaatst om ze verder te laten delen. Zo ontstaat een embryo met meerdere cellen. In functie van de snelheid van deling en de gelijkvormigheid van de embryonale cellen krijgt het embryo een kwaliteitsscore. Aan de hand van deze score identificeert de bioloog het beste embryo of de beste embryo’s voor terugplaatsing.
IVF: Bij een IVF-procedure worden, enkel uren na het oppikken van de eicellen, gecapaciteerde zaadcellen aan de eicellen toegevoegd. Samen worden ze dan in de broedstoof geplaatst. De dag nadien zullen de biologen nagaan of er bevruchting heeft plaatsgevonden.
ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie): Bij deze techniek wordt de spermacel opgezogen in een dunne glazen pipet en wordt deze zaadcel door de buitenste laag van de eicel (zona pellucida) tot in het cytoplasma van de eicel gebracht. In sommige gevallen kan het moeilijk zijn om voldoende goede zaadcellen uit een gewoon ejaculaat af te zonderen . Wanneer dit het geval is, bestaat de mogelijkheid om toch voldoende zaadcellen te verkrijgen door aspiratie van de teelbal (TESE) of bijbal (MESA) . Deze zaadcellen worden dan gebruikt voor ICSI.
Of er een bevruchting heeft plaatsgevonden kan men de dag na de eicelpunctie evalueren door eicellen microscopisch te bekijken en na te gaan of er twee kernen (pronuclei) aanwezig zijn. Als de twee kernen versmelten ontstaat er een zygote (eencellige embryo) dat zich verder in de broedstoof kan ontwikkelen door celdeling. Zo ontstaat een embryo met meerdere cellen. In functie van de snelheid van deling, de gelijkvormigheid van de embryonale cellen en andere specifieke microscopische kenmerken, krijgt het embryo een kwaliteitsscore. Aan de hand van deze score identificeert de bioloog het beste embryo of de beste embryo’s voor terugplaatsing.
Terugplaatsen van één of meerdere embryo’s
De terugplaatsing volgt 2, 3 of 5 dagen na het oppikken van de eicellen in functie van het aantal embryo’s en de embryokwaliteit. De terugplaatsing is een eenvoudige procedure waarbij men het embryo met een katheter uit het laboratoriumschaaltje opneemt en via de baarmoederhals in de baarmoederholte brengt onder echografische controle.
Het aantal embryo’s dat wordt teruggeplaatst hangt af van de leeftijd van de vrouw, de embryokwaliteit en het aantal IVF-pogingen die reeds uitgevoerd werden (cfr. de Belgische wetgeving).
Leeftijd vrouw | ≤35 jaar | ≥36 en ≤39 jaar | ≥40 en ≤42jaar |
|---|---|---|---|
1ste cyclus | Max. 1 embryo | Max. 2 embryo’s | Niet bij wet beperkt |
2de cyclus | Max. 1 embryo (*) | Max. 2 embryo’s | Niet bij wet beperkt |
3de tot 6de cyclus | Max. 2 embryo’s | Max. 3 embryo’s | Niet bij wet beperkt |
Transfert van ingevroren embryo’s | Max. 2 embryo’s | 1-2de poging: max. 2 embryo’s 3-6de poging: max. 3 embryo’s | Niet bij wet beperkt |
Bij topkwaliteit embryo’s verkiest ment vaak een SET (single embryo transfer) en invriezen van overtollige embryo’s om de cumulatieve slaagkans te verhogen.
Overtallige embryo’s
Indien er op dag zes na de follikelpunctie nog kwalitatief goede embryo’s (blastocysten) voorhanden zijn, worden deze ingevroren voor latere terugplaatsing. Men dient ermee rekening te houden dat men selectief is bij het invriezen en dat enkel kwalitatief optimale blastocysten worden ingevroren, om zo bij de terugplaatsing na ontvriezen een voldoende hoog slaagpercentage te bekomen, en een aanvaardbaar miskraampercentage.
De terugplaatsing van een ontdooid embryo kan gebeuren in een natuurlijke cyclus, of in een cyclus waar het baarmoederslijmvlies wordt voorbereid met hormonen (geen inspuitingen).
Zwangerschapsresultaat
Twaalf dagen na de terugplaatsing kan er met een bloedafname worden vastgesteld of er al dan niet een zwangerschap is opgetreden. De verder innesteling van het embryo wordt in deze fase verder ondersteund door het gebruik van vaginaal progesteron.
Mogelijke verwikkelingen IVF
Hyperstimulatiesyndroom
Het aantal eicellen dat per cyclus bij de vrouw tot rijping kan worden gebracht is individueel zeer verschillend. In sommige gevallen is de reactie van de eierstokken onverwacht hevig en komen er te veel eicellen tot ontwikkeling, ook wel ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) genoemd.
Als gevolg hiervan kunnen, na de ovulatie of na de eicelaspiratie, de eierstokken sterk gaan zwellen en produceren zij vocht dat zich in de buik opstapelt. Bij de meeste vrouwen veroorzaakt dit enkel een tijdelijk zwaartegevoel in de onderbuik en tijdelijke gewichtstoename van enkele kilo’s.
In zeldzame gevallen echter, en des te meer uitgesproken wanneer er een zwangerschap ontstaat, treedt hierdoor een enorme verschuiving op in de waterhuishouding van het lichaam waarvoor een behandeling in het ziekenhuis noodzakelijk kan zijn. Dit uit zich in sterke en pijnlijke opzetting van de buik, gewichtstoename (>5kg), kortademigheid, maaglast, duizeligheid en misselijkheid. De behandeling bestaat uit bedrust, intraveneuze toediening van eiwitrijk vocht, eventueel het afnemen van overtollig vocht uit de buikholte en maatregelen ter preventie van trombose.
Meerlingzwangerschap
De kans op een meerlingzwangerschap is groter omdat men soms meer dan één embryo terugplaatst. Het aantal embryo’s dat terug geplaatst wordt, is wettelijk bepaald.
Vroeggeboorte en laag geboortegewicht zijn de belangrijkste oorzaken van de verhoogde ziekte- en sterftekans bij tweelingzwangerschappen.
De moeder loopt ook meer risico tijdens een tweelingzwangerschap: ze heeft vaker last van een te hoge bloeddruk, zwangerschapssuikerziekte of bloedverlies tijdens de zwangerschap. Hierdoor moet zij meer bedrust houden en wordt zij vaker opgenomen in het ziekenhuis.
